קרע של הרצועה הצולבת הקדמית הינה הפציעה הטראומתית האופיינית ביותר לספורטאים מקצוענים וחובבנים. בשנים האחרונות פותחו מספר תוכניות תרגול כלליות שכוללות: חיזוקי שרירים, תרגול לשרירים המייצבים (הליבה) ואימונים פלאומטרים שכוללים ניתור ונחיתה. תוכניות אלה הראו שניתן להפחית משמעותית את שעור הפציעות. מחקרים מתקדמים יותר מראים שאת היעילות של התוכניות האלה ניתן לשפר משמעותית אם מתאימים את תוכנית התרגילים בהתאמה אישית לספורטאי על פי תבניות התנועה שלו, בזמן ביצוע מבחני יציבות דינמיים.
הקדמה
שכיחות: קרע ברצועה מאופיין בעיקר בענפי הספורט שבהם הספורטאי מנתר ומשנה כיוון. השכיחות של הקרע הוא כ 0.5% לכל 1000 שעות אימון או משחק. אצל ספורטאי שמתאמן ומשחק שעות רבות הסיכון לפציעה הוא ממשי. 80% מהפציעות מתרחשות ללא מגע עם ספורטאי אחר non contact . 20% מתרחשות כתוצאה ממגע ישיר עם ספורטאי אחר.
מנגנון הפציעה: הפציעה נגרמת מתנועה חדה, בעיקר בזמן נחיתה, כאשר הברך במצב של כיפוף. עצם השוק הטביה מסתובבת כלפי חוץ ואילו העצם הירך מסתובבת כלפי פנים. מצב זה יוצר כוחות גזירה גדולים על הרצועה והיא נקרעת.
הסיכון: מדובר על פציעה חמורה שדורשת ניתוח ושיקום שכרוך בהיעדרות של שנה מהמגרשים. הפציעה עלולה לגרום לירידה ביכולתו של הספורטאי. כאשר היא מתרחשת בגיל צעיר, עד גיל 20, יש סיכוי של 25% שהספורטאי יסבול מקרע חוזר באחת משתי הברכיים. כמו כן, סיכון של פי 5 לסבול משחיקת סחוס מתקדמת בגיל מבוגר יותר.
גורמי סיכון בלתי משתנים
גנטיקה: לגנטיקה יש מרכיב מרכזי שמסביר מדוע חלק מהספורטאים נפצעים וחלק לא. גורמים כגון: רוחב הרצועה בחלק האמצעי שלה , הרכב סיבי הקולגן ועובי השקע בעצם הטביה tibial noth נמצאו כקשורים לשיעור הפציעות .
מגדר: שכיחות הפציעות בקרב נשים גבוה עד פי 4 מאשר בקרב גברים. בנשים ישנו קשר הורמונלי לשכיחות הקרעים ברצועה שמתבטאת בהתאם למחזור החודשי.
גיל: הפציעה אופיינית בגיל הצעיר, בעיקר בגילאים הצעירים 14-20.
גמישות יתר laxity: תסמונת גמישות יתר , גורמת לכך שהרצועות השונות והקפסולה של המפרק, מאפשרות חופש תנועה גדול יותר מה שמגביר את הסיכון לפציעה.
גורמי סיכון משתנים:
כוח שרירים: חולשה, אטרופיה של השרירים שמניעים את הברך. בעיקר השרירי הקדמי הארבע ראשי ( quad) והשריר האחורי של הירך, המסטרינג, שצריך להיות 85% מהכוח של הארבע ראשי.
טווח מוגבל ברוטציה הפנימית של הירך: נמצא קשר ישיר בין ירידה בטווח הרוטציה הפנימית של הירך לשיעור הקרעים ברצועה הצולבת. הסיבה: הגבלה בטווח בירך בזמן נחיתה , גורמת לכך שהירך אינה יכולה “לספוג את רוב התנועה הסיבובית” ומעבירה את רוב האנרגיה הסיבובית למפרק הברך וכך גורמת לעומס מוגבר על הרצועה.
השמנת יתר: נמצאה כגורם בעיקר בקרב נשים. השמנה גורמת לעומס מוגבר על הברך כל ק”ג גוף גורם לעלייה של 4 ק”ג בעומס על הברך. כמו כן, השמנת יתר גורמת לירידה בשווי המשקל וביכולת הגוף לייצב את עצמו וגורמת לעלייה משמעותית בסיכון לפציעה.
מצבי עייפות: מצבי עייפות או כושר גופני נמוך, שגורם לעייפות מערכת העצבים ולשליטה מוטורית לא תקינה במפרקים, מגביר משמעותית את הסיכון.
עומס אימונים: עומס אימונים מוגבר שכולל ניתורים ושינויי כיוון גורם לעומס ולקרעים חלקיים ברצועה הגורם להחלשה של הרצועה ולעלייה בשכיחות קרעים ברצועה.
תבניות יציבות דינמית לקויות
בשנים האחרונות נושא זה מרכז את רוב תשומת הלב המחקרית, זאת מכוון שהפרמטרים שהוסברו קודם מסבירים רק בחלקם הקטן מדוע חלק מהספורטאים סובלים מקרע ברצועה הצולבת וחלק לא. מתברר שכנראה שתבנית תנועה לקויה, שגורמת לחוסר שליטה במרכז הכובד של הגוף, היא זו שגורמת לעומס מכני שמוביל לקרע ברצועה. ישנם 3 תבניות לקויות אשר האבחון שלהם מתבצע על ידי בחינת נחיתה על הרגל אחת:
נחיתה כאשר הברך בוולגוס דינמי : dynamic vlgus
תבנית נחיתה זו היא הנחקרת ביותר . נמצא קשר ישיר בין תנועת הברך “פנימה” לבין שכיחות של קרעים ברצועה הצולבת. בזמן הנחיתה כאשר הברך בכיפוף מתרחש סיבוב פנימי של הירך ותנועת וואלגוס של הברך, מעין קריסה פנימה. מצב זה בזמן הנחיתה מכניס את הברך למנח שמגביר את הסיכון לעומס מוגבר על הרצועה שכן כל שינוי, אפילו קל, בזוויות הברך עלול לגרום למצב של עומס יתר על הרצועה.
נכון
לא נכון
הסיבה: חולשה של שרירי הירך הגדולים gluteus max ו gluteus medius והשרירים הפנימיים הרוטטורים או חוסר שליטה מוטורית בשרירי הירך גורמים לכיווץ לא מתוזמן של השרירים והתוצאה סיבוב פנימי של עצם הירך פנימה.
תרגילים מומלצים למניעה: ביצוע תרגילי חיזוק של שרירי הירך gluteus max ו gluteus medius . תרגול ניתורים ונחיתות על הרגל תוך הקפדה שבזמן תנועת הנחיתה: כף הרגל ישרה על הריצפה ותנועת הברך מקבילה לכף הרגל, תרגול פרוספציה ותרגול של השרירים המייצבים הליבה של עמוד השדרה.
נחיתה בתנועת כיפוף מופחת בברךreduce flexion
בקרב ספורטאים אשר נוחתים כאשר הברך מיוצבת ולא בתנועה סיבוב כלפי פנים, נמצא שכיפוף עמוק יותר וממושך יותר בזמן הנחיתה גורם לירידה משמעותית בעומסים שפועלים על הברך. זאת בניגוד לנחיתה בכיפוף מופחת, דפוס תנועה שגורם לעלייה בסיכון להופעת קרע ברצועה. כיפוף מוגבר של הברך , זווית הכיפוף בברך במגע הראשוני של כף עם הקרקע צריכה להיות כ 15 מעלות ובסיום הנחיתה עומק הכיפוף המומלץ הוא ל 100 מעלות. זווית הכיפוף הגדולה, לוקחת אומנם זמן מעט ארוך יותר עוד כ 200 מילי שנייה אבל הדבר גורם להפחתה משמעותית של העומסים על הברך ב 50%.
3,4
נכון
לא נכון
הסיבה: כיפוף מופחת בקרב ספורטאים הוא חולשה או שליטה מוטורית לקויה שרירי ארבע ראשי ושרירי הישבן והירך האחורית שרירי הירך האחורית ההם-סטרינג.
תרגילים מומלצים למניעה: חיזוק של שרירי הירך הקדמית והאחורית. בזמן תרגול הנחיתה יש להקפיד על נחיתה עם כיפוף מוגבר של הברך בזמן המגע עם הקרקע והמשך נחיתה “רכה” עם כיפוף עמוק ומוגבר של הברך. חיזוק שרירי הליבה תרגול פרוספציה.
ירידה ביציבות בנחיתה אחורית: time to stabilization backward
יציבות דינמית של הברך נבחנת במספר כיוונים: קדימה אחורה ולשני הצדדים. מתברר שהיציבות הדינמית שמעידה על סיכון גדול לקרע ברצועה היא דווקא האחורית. ניתור עם שתי רגלים ונחיתה על הרגל אחת אחורה. מתברר שספורטאים אשר משך הזמן שלוקח להם להתייצב 0, מגדיל את הסיכון לקרע ברצועה פי 3 . לעומת זאת אין קשר בין יציבות דינמית לכיוונים אחרים לבין הסיכון לקרע ברצועה.
5,6
נכון
לא נכון
הסיבה: עדיין לא ברור מה היא הסיבה המדויקת. יכול להיות שהיציבות האחורית היא פעולה שרירית שפחות מתורגלת בענפי הספורט השונים. עיקר תרגול המהירות והיציבות מבוצע באימונים קדימה או לצדדים.
תרגילים מומלצים למניעה: בנוסף לתרגולים לשיפור היציבות הדינמית וחיזוק השרירים בעיקר ארבע ראשי והמסטינג, יש צורך להקדיש זמן לתרגול היציבות הדינמית האחורית. לדוגמה: עמידה על שתי רגליים וניתור לאחור ונחיתה על רגל אחת.
מקורות נבחרים:
Favre, Julien, et al. “Modification of Knee Flexion Angle Has Patient-Specific Effects on Anterior Cruciate Ligament Injury Risk Factors During Jump Landing.” The American journal of sports medicine 44.6 (2016): 1540-1546.
DuPrey, Kevin M., et al. “Baseline Time to Stabilization Identifies Anterior Cruciate Ligament Rupture Risk in Collegiate Athletes.” The American journal of sports medicine (2016): 0363546516629635.
Krosshaug, Tron, et al. “The Vertical Drop Jump Is a Poor Screening Test for ACL Injuries in Female Elite Soccer and Handball Players A Prospective Cohort Study of 710 Athletes.” The American journal of sports medicine (2016): 0363546515625048.
Bedi, Asheesh, et al. “Restriction in hip internal rotation is associated with an increased risk of ACL injury in NFL combine athletes: a clinical and biomechanical study.” Orthopaedic Journal of Sports Medicine 1.4 suppl (2013): 2325967113S00062.